Диплом по праву. Тема ОМС СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ

Диплом по праву. Тема ОМС СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ 

-

ВВЕДЕНИЕ

Основополагающим приоритетным направлением в нашей стране были и есть задачи по социальной защите граждан. Явный тому пример, действующая Стратегия национальной безопасности (далее – Стратегия), утвержденная Указом Президента РФ от 02.07.2021 № 400. В п. 27 регламентировано, что национальная безопасность обеспечивается путем достижения целей и решения задач, предусмотренных в рамках стратегических национальных приоритетов. Сама Стратегия регламентирует 9 таких приоритетов и первым направлением выделено – сбережение народа России и развитие человеческого потенциала, отметим, что такой приоритет в ранее действовавших стратегиях никогда не фигурировал. Структурирована она таким образом, что в каждом приоритете детально прописаны цели и задачи, выполнение которых даст возможности для их достижения.

Целями указанного приоритета в соответствии с п. 32 Стратегии являются устойчивый естественный рост численности и повышение качества жизни населения, укрепление здоровья граждан, сокращение бедности, снижение уровня социального и имущественного неравенства, повышение уровня образования населения, воспитание гармонично развитого и социально ответственного гражданина [16]. Для достижения поставленной цели в п. 33 Стратеги поставлено 17 задач, две из них: повышение качества и доступности медицинской помощи, включая вакцинацию, и лекарственного обеспечения и обеспечение устойчивости системы здравоохранения, ее адаптации к новым вызовам и угрозам, в том числе связанным с распространением инфекционных заболеваний, создание резервов лекарственных препаратов и медицинских изделий невозможно решить без надлежащей реализации обязательного медицинского страхования. Медицинское страхование сегодня – одно из основных направлений системы охраны здоровья населения Российской Федерации, которое служит юридическим гарантом реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Актуальность исследования обусловлена тем, что необходимость совершенствования системы обязательного медицинского страхования вызвана объективными потребностями общества. В настоящее время в сфере медицинского страхования отсутствуют не только основополагающие и комплексные исследования в сфере вопросов проблематики правового регулирования, но нет и аналитических исследований, как по вопросам проблематики правового обеспечения, так и по вопросам непосредственной реализации прав субъектами правовых отношений. Актуальность объясняется несколькими причинами:

Во-первых, качество оказываемой медицинской помощи по полису обязательного медицинского страхования представляются частью целостной системы медицинского страхования, которое является одним из приоритетов в современной системе рыночных отношений, но медицинские услуги оказываются населению не всегда на должном уровне.

Во-вторых, координирование обязательного медицинского страхования с точки зрения правовой основы – важный и весьма актуальный вопрос, потому что, с развитием демократизации общества расширяются права потребителей, а пациенты, получающие медицинскую помощь по полису ОМС относятся к потребителям, вместе с этим роль профессиональной ответственности медицинских работников только усиливается, следовательно, остро встает вопрос о должном правовом регулировании сложившихся правоотношений.

На основании всего вышеизложенного, не возникает сомнений в актуальности темы заявленного исследования, так как медицинская помощь уже в ее конституционном понимании свойственна такая позитивная характеристика, как качество, при этом главная цель медицинского страхования создать систему оказания качественных и доступных медицинских услуг всем гражданам.

Объектом исследования является общественные отношения в сфере обязательного медицинского страхования.

Предметом исследования являются нормы права, регламентирующие обязательное медицинское страхования на современном этапе.

Целью исследования является комплексный анализ правовых и процедурных аспектов обязательного медицинского страхования, проблемы реализации и перспективы развития.

Достижение цели осуществлялось через постановку и решение следующих задач:

проанализировать правовое регулирование обязательного медицинского страхования и деятельности ФФОМС и ТФОМС;

раскрыть понятие обязательного медицинского страхования и его элементы с определением правового статуса;

рассмотреть роль и место страховой медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования;

раскрыть механизм распределения денежных средств в системе обязательного медицинского;

исследовать основные аспекты высокотехнологичной медицинской помощи в рамках базовой и внебазовой программ обязат

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………….....3

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИКО-ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДЕЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ ……....7

1.1 Правовое регулирование обязательного медицинского страхования и деятельности ФФОМС и ТФОМС.........................................................................7

1.2 Понятие обязательного медицинского страхования, его элементы ……..14

1.3 Роль и место страховой медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования…………………………………….21

ГЛАВА 2. РЕАЛИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ………………………………………...30

2.1 Механизм распределения денежных средств системы обязательного медицинского страхования……………………………………………………...30

2.2.Высокотехнологичная медицинская помощь в рамках базовой и внебазовой программ обязательного медицинского страхования……………36

2.3 Система договоров в рамках обязательного медицинского страхования………………………………………………………………………41

ГЛАВА 3. ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ…………………………………………49

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ………………………………………………………………...60

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ……………………………65

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

Нормативные правовые акты

1.           Конституции Российской Федерации: Принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г. (принята всенародным голосованием 12.12.1993 с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020).

2.           Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31.07.1998 № 145-ФЗ (в ред. от 25.12.2023).

3.           Федеральный закон от 16.07.1999 № 165-ФЗ (в ред. от 14.07.2022) «Об основах обязательного социального страхования».

4.           Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (в ред. от 25.12.2023) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

5.           Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (в ред. от 25.12.2023) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

6.           Федеральный закон от 21.12.2021 № 414-ФЗ (в ред. от 04.08.2023) «Об общих принципах организации публичной власти в субъектах Российской Федерации».

7.           Федеральный закон от 17.02.2023 № 16-ФЗ (в ред. от 27.11.2023) «Об особенностях правового регулирования отношений в сферах охраны здоровья, обязательного медицинского страхования, обращения лекарственных средств и обращения медицинских изделий в связи с принятием в Российскую Федерацию Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области».

8.           Федеральный закон от 05.12.2022 № 468-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов».

9.           Федеральный закон от 27.11.2023 № 541-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов».

10.       Федеральный закон от 03.07.2016 № 286-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и отдельные законодательные акты Российской Федерации».

11.       Федеральный закон от 08.12.2020 № 430-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

12.       Федеральный закон от 24.04.2020 № 147-ФЗ (в ред. от 21.12.2021) «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам контроля за эффективностью и качеством осуществления переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий».

13.       Указ Президента РФ от 11.01.1995 № 32 (в ред. от 26.10.2023) «О государственных должностях Российской Федерации»

14.       Указ Президента РФ от 20.03.2001 № 318 (в ред. от 27.03.2023) «О введении государственной регистрации актов, издаваемых Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования».

15.       Указ Президента РФ от 21.01.2020 № 21(в ред. от 08.08.2023) «О структуре федеральных органов исполнительной власти».

16.       Указ Президента РФ от 02.07.2021 № 400 «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации».

17.       Постановление Правительства РФ от 29.07.1998 № 857 (в ред. от 21.06.2022) «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования».

18.       Постановление Правительства РФ от 10.12.2018 № 1506 (в ред. от 12.04.2019) «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов».

19.       Постановление Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610 (в ред. от 05.06.2020) «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов».

20.       Постановление Правительства РФ от 28.12.2023 № 2353 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов».

21.       Постановление Правительства РФ от 30.12.2019 № 1940 (в ред. от 05.02.2024) «Об утверждении Правил предоставления межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения».

22.       Постановление Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 (в ред. от 03.12.2020) «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» – Документ утратил силу с 1 января 2021 года в связи с истечением срока действия, установленного п. 3 данного документа.

23.       Распоряжение Правительства РФ от 11.05.2022 № 1143-р (в ред. от 23.12.2022) <О выделении в 2022 году Минфину России бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации для предоставления межбюджетных трансфертов бюджетам Пенсионного фонда Российской Федерации, Фонда социального страхования Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования на компенсацию выпадающих доходов бюджетов государственных внебюджетных фондов Российской Федерации>.

24.       Распоряжение Правительства РФ от 15.12.2023 № 3661-р <О распределении в 2024 году межбюджетных трансфертов из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения>.

25.       Приказ Минздравсоцразвития России от 24.12.2010 № 1174н (в ред. от 08.12.2016) «Об утверждении Порядка рассмотрения дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложения штрафов должностными лицами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте России 27.01.2011 № 19597).

26.       Приказ Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н (в ред. от 07.10.2013) «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте России 02.02.2011 № 19661).

27.       Приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1032н (в ред. от 16.01.2014) «Об утверждении Порядка возмещения субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования и использованных не по целевому назначению» (Зарегистрировано в Минюсте России 11.10.2011 № 22005).

28.       Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н (в ред. от 02.12.2013) «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (Зарегистрировано в Минюсте России 09.06.2012 № 24516).

29.       Приказ Минздрава России от 02.12.2014 № 796н (в ред. от 27.08.2015) «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» (Зарегистрировано в Минюсте России 02.02.2015 № 35821).

30.       Приказ Минздрава России от 05.09.2016 № 654н «Об утверждении Порядка осуществления надзора за нормативно-правовым регулированием, осуществляемым органами государственной власти субъектов Российской Федерации по вопросам переданных полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте России 03.11.2016 № 44243).

31.       Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (в ред. от 13.12.2022) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 № 54643).

32.       Приказ Минздрава России от 02.10.2019 № 824н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» (Зарегистрировано в Минюсте России 22.11.2019 № 56607).

33.       Приказ Минздрава России от 09.04.2020 № 299н «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н» (Зарегистрировано в Минюсте России 14.04.2020 № 58074).

34.       Приказ Минздрава России от 29.12.2020 г. № 1396н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования».

35.       Приказ Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (Зарегистрировано в Минюсте России 13.01.2021 № 62056).

36.       Приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (в ред. от 21.02.2022) «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (Зарегистрировано в Минюсте России 13.05.2021 № 63410).

37.       Приказ Минздрава России от 26.01.2022 № 25н «Об утверждении порядка и условий осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения» (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2022 № 67275).

38.       Приказ Минздрава России от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

39.       <Письмо> Минздрава России от 05.04.2023 № 31-1/И/2-5638, ФФОМС от 30.03.2023 № 00-10-30-3-06/4616 <О раскрытии информации страховыми медицинскими организациями в части состава учредителей и руководителей, а также в части финансовых результатов деятельности>.

Научная и учебная литература

40.       Альвианская Н.В. Финансовое обеспечение территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2020 – 2021 гг. //ОРГЗДРАВ: Новости. Мнения. Обучение. Вестник ВШОУЗ. 2021. № 1 (23). С. 63-79.

41.       Аналитический доклад: «Влияние коронавируса COVID-19 на ситуацию в российском здравоохранении» / Под общей редакцией академика РАН Стародубова В.И. – М.: Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения. 2020. 45 с.

42.       Афтахова А. В. Право социального обеспечения: учебное пособие для вузов / А. В. Афтахова. – 3-е изд., перераб. и доп. – Москва: Издательство Юрайт, 2024. – 474 с.

43.       Баталова Е.А., Королева Л.А. Проблемы и перспективы развития обязательного медицинского страхования в Российской Федерации // Сборник научных статей 9-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. В 3-х томах. Том 1. Ответственный редактор А.А. Горохов. 2019. С. 103 – 105.

44.       Белецкая М.И., Окорокова О. А. Проблемы и перспективы развития обязательного медицинского страхования в России // Сборник статей по материалам XX международной научно-практической конференции. В 3-х частях. Том Часть 2. 2019. С. 22 – 27. 

45.       Бойкова А.В, Шаркова А.В. Роль и место страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования // Экономика и бизнес: теория и практика. 2019. № 12-1 (58). С. 49 – 51.

46.       Высокотехнологичную помощь предстоит сделать более доступной // Тематическое приложение к ежедневной деловой газете РБК. 18 ноября 2021. № 174 (3463).

47.       Дадова А.В., Кильметова Р.Р. Проблемы и перспективы развития обязательного медицинского страхования в России // Тенденции развития науки и образования. 2020. № 62 – 1. С. 78 – 81.

48.       Зарицкая В.В., Сыч Е.И Особенности оказания медицинской помощи застрахованным лицам вне территории страхования // Интерактивная наука. 2023. № 2 (78). С. 17 – 19.

49.       Кобякова О.С., Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н., Обухова О.В., Ендовицкая Ю.В., Базарова И.Н., Чилилов А.М., Митрошин П.В. Новая система контрольных мероприятий в отношении медицинских организаций в рамках обязательного медицинского страхования // Менеджер здравоохранения. 2021. №5. С. 72 – 79.

50.       Кобякова О.С., Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н., Обухова О.В., Ендовицкая Ю.В., Базарова И.Н., Чилилов А.М. Ключевые изменения в полномочиях участников системы обязательного медицинского страхования в 2021 году // Менеджер здравоохранения. 2021. №3. С. 74 – 78.

51.       Корхмазов В.Т. О проблемах и перспективах обязательного медицинского страхования в России // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2022. № 5. С. 599 – 618.

52.       Май Д.Т., Плотников В.А. Особенности развития медицинского страхования в условиях пандемии // Известия Санкт-Петербургского государственного экономического университета. 2021. № 5 (131). С 54-59.

53.       Малышева А. А. Роль территориальных фондов обязательного медицинского страхования в распределении средств обязательного медицинского страхования // Электронное приложение к «Российскому юридическому журналу». 2021. № 1. С. 46–49.

54.       Перхов В.И., Песенникова Е.В. Коммерциализация общественного здравоохранения и «новый общественный договор» // Электронный научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики». 2021. №1. С. 208 – 222.

55.       Право социального обеспечения: учебник и практикум для среднего профессионального образования / М. В. Филиппова [и др. ]; под редакцией М. В. Филипповой. – 3-е изд., перераб. и доп. – Москва: Издательство Юрайт, 2024. – 451 с. 

56.       Роик В. Д. Медицинское страхование. Страхование от несчастных случаев на производстве и временной утраты трудоспособности: учебник для вузов / В. Д. Роик. – 3-е изд., испр. и доп. – Москва: Издательство Юрайт, 2024. – 317 с. 

57.       Сараев А.Р., Лукин А.Г. Проблемы финансирования системы ОМС России // Сборник статей XI Международной научно-практической конференции. Петрозаводск, 2023. С. 54 – 61.

58.       Сараев А.Р., Черкасов С.Н., Лукин А.Г. К вопросу об эффективности содержания страховых медицинских организаций в системе здравоохранения Российской Федерации // Менеджер здравоохранения. 2023. № 7. С. 11 – 19.

59.       Хальфин Р. А., Куликова Т. В., Муравьев Д. Н. Проблемы и перспективы развития обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019. №27(4). С. 369 – 373.

Материалы судебной практики

60.       Решение Верховного суда Республики Башкортостан от 16.08.2022 по делу № 3га-607/2022 «О признании частично недействующим раздела 7 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Башкортостан на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов», утвержденной Постановлением Правительства РБ от 23.12.2021 № 702.

61.       Решение Пензенского областного суда № 3А-219/2020 от 23 сентября 2020 г. по делу № 3А-219/2020.

62.        Решение Арбитражного суда Кировской области от 24 октября 2019 г. по делу № А28- 8632/2018.

Интернет-ресурсы

63.       Отчет о результатах экспертно-аналитического мероприятия «Анализ эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации» (Утвержден Коллегией Счетной палаты Российской Федерации 30 марта 2021 года) [Электронный ресурс]: Режим доступа: ach.gov.ru›upload/iblock/432/ (дата обращения: 02.02.2024).

64.       Итоги круглого ПМЭФ-2019 «Современная роль страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://ffoms.ru/news/ffoms/itogi-kruglogo-stola-pmef-2019-sovremennaya-rolstrakhovykh-meditsinskikh-organizatsiy/ (дата обращения: 02.02.2024).

65.       Отчет о результатах экспертно-аналитического мероприятия «Анализ эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: wjvi2beix796z4vpn04vyii4ppk4fxcr.pdf (ach.gov.ru) (дата обращения: 24.05.2024).

66.       Пресс-релиз Калининградского областного суда. Суд признал незаконным отказ медицинского учреждения в прикреплении жительницы г. Светлогорска к местной поликлинике [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://oblsud.kln.sudrf.ru/modules.php?name=press dep&op=1&did=5757 (Дата обращения: 24.05.2022).