1. Ваш пол: мужской, женский (подчеркнуть).
2. Ваш возраст (полных лет)
3. Вы курите? (если да, то укажите примерное количество сигарет, выкуриваемых за день) а) да; б) нет;
в) иногда.
4. Часто ли Вы испытываете усталость после работы (сделайте только один выбор и отметье его):
а) постоянно;
6) довольно часто; в) время от времени; г) довольно редко д) практически никогда.
5. Для того чтобы снять усталость Вы предпочитаете (можно сделать несколько вы-боров, подчеркнуть их и проранжировать в порядке предпочтения): а) чтение б) прогулки
B) сон
г) употребление медицинских препаратов (каких?)
д) слушание музыки
е) занятия физкультурой (бег, гимнастика, аоробика и т.л.) ж) другой род активной деятельности (указать сго) з) что еще?
6. Оцените состояние своего здоровья (подчеркните соответствующий вариант отве-ma):
а) абсолютно здоров (здорова);
6) здоровье вполне хорошее; в) здоровье удовлетворительное;
г) здоровье плохос.
7. Как Вы относитесь к своему здоровью (отметить только один пункт) а) не забочусь о нем, пока не почувствую недомогание; б) забочусь о свосм здоровье, стремлюсь сохранить или улучшить его: д) затрудняюсь ответить
8. Что Вы делаете для сохранения своего здоровья (можно сделать несколько выборов, подчеркнуть их и проранжировать по степени важности): а) регулярно проверяю свое здоровье, прохожу диспансеризацию: б) занимаюсь физкультурой, спортом; в) придерживаюсь здорового образа жизни;