Нейропсихологическая помощь лицам с диффузными поражениями головного мозга
Практическое задание 3
Требуемые условия завершения
Задание проверяется преподавателем. Для получения оценки загрузите свою работу в систему. Максимальный балл за задание 25 баллов.
Цель – сформировать умения анализировать особенности нейропсихологических нарушений при различных видах когнитивных снижений; сформировать навыки проведения нейропсихологического диагностического обследования и планирования нейропсихологической восстановительной работы с пациентами с деменцией.
Задание 1. Изучите материалы лекций и Приложений. Проанализируйте особенности нейропсихологических нарушений при различных вариантах деменций, существующие методы нейропсихологической диагностики и нейропсихологической реабилитационной работы с пациентами, страдающими деменцией. Познакомьтесь с описаниями клинических случаев разных типов деменций. Проанализируйте каждый случай по следующей схеме:
- Предполагаемый тип деменции (передний корковый, задний корковый, подкорковый, корково-подкорковый, смешанный).
- Нейропсихологические симптомы, наблюдающиеся у пациента.
- Диагностические методики, которые могут быть использованы для нейропсихологического обследования данного пациента.
- Приемы нейропсихологической реабилитационной работы по восстановлению выявленных нарушений высших психических функций.
Клинический случай №1. Пациент Ф., 56 лет, продавец в мясном отделе супермаркета, приходит на прием в сопровождении супруги. Самостоятельно жалоб не предъявляет. Со слов жены, в течение последнего года появились трудности на работе: сослуживцы упрекают его в лени и ненадлежащем выполнении своих обязанностей. Изменилось также поведение дома: стал апатичен, большую часть времени лежит на диване, дремлет или читает в газетах анекдоты. Домашнюю работу выполняет только после нескольких напоминаний жены, крайне неохотно и небрежно, при этом часто раздражается. Проявляет меньший интерес к детям и внукам, без колебания отталкивает их, чего раньше никогда не было. Время от времени дразнит свою собаку, что тоже необычно. Обращает на себя внимание изменение пищевого поведения пациента: он не может сдержаться и начинает есть, как только еда подана, не дожидаясь остальных членов семьи, начинает есть один даже тогда, когда приглашены гости. Испытывает повышенный аппетит и ест больше, чем раньше. Изменились пищевые пристрастия: стал в больших количествах употреблять сладости, в чай и кофе кладет по 5–6 ч.л. сахара.
Анамнез жизни: без особенностей. Всегда отличался хорошим здоровьем. Не курит, алкоголь не употребляет. Отец пациента умер в возрасте 65 лет. Причину смерти отца пациент не знает. Со слов жены, ее свекор в последние 2–3 года жизни был «немного странным, угрюмым, ничем не интересовался, все время молчал».
При осмотре: в ясном сознании, правильно ориентирован в месте и времени. Критика к своему состоянию отсутствует, считает себя здоровым человеком. Объяснить особенности своего поведения не может. Не испытывает подавленного настроения. Бред, галлюцинации отсутствуют. Речь пациента редуцирована и сводится к односложным ответам на вопросы, самостоятельно разговор не поддерживает.
В неврологическом статусе: черепно-мозговая иннервация интактна, за исключением рефлексов орального автоматизма, двусторонний хватательный рефлекс, феномен противодержания с двух сторон. Других двигательных, чувствительных и координаторных нарушений не выявляется.
Нейропсихологическое исследование: КШОПС – 28 баллов. Ошибается в серийном счете (72–7=45) и при составлении предложения (вместо предложения написал «все хорошо»). В тесте на рисование часов долго не может понять задание, но затем рисует правильно. Значительно уменьшено число слов в пробах на литеральные и категориальные ассоциации. Лишние импульсы и множественные персеверации в пробе на «реакцию выбора». Диспраксических и дисгностических нарушений нет.
МРТ головного мозга: симметричная атрофия лобных и передних отделов височных долей головного мозга. Изменений белого вещества не определяется.
Клинический случай №2. Больная Н., 68 лет, по профессии – учитель, в настоящее время не работает. Жалуется на снижение памяти, скованность и замедленность движений, нарушения походки, частые падения. Больна 4 года. Дебют болезни с исподволь возникшей общей замедленности движений и ухудшения памяти и внимания. Постепенно появились аспонтанность, безынициативность, сонливость, родные отметили некоторое эмоциональное притупление. Постепенно состояние пациентки ухудшалось. Усугубились гипокинезия, нарушения походки. Стали более выраженными аспонтанность, сонливость, нарушения памяти. Присоединились психотические расстройства в виде зрительных иллюзий (принимала за человека перекинутую через спинку стула одежду или за живое существо – сложенное белье), периодических галлюцинаций (больная сообщает о маленьких человекоподобных существах, живущих у нее в доме, которых она периодически видит и даже слышит, как они общаются между собой свистом), появился бред ущерба. Периодически имеет место агнозия на лица: больная не может узнать своего мужа, пока тот не заговорит.
Анамнез жизни: без особенностей. Семейный анамнез не отягощен. Со стороны соматического статуса патологии не выявлено.
При осмотре: больная в ясном сознании, контактна, в месте и времени ориентирована, поведенчески не всегда адекватна, некритична. Фон настроения снижен, отмечается умеренная психомоторная заторможенность. Со слов родственников, вследствие имеющихся психических нарушений больная не полностью самостоятельна, нуждается в помощи при общении с другими людьми. Самообслуживание не страдает, но иногда требуются напоминания и контроль.
В неврологическом статусе: черепные нервы без патологии. Оживлены рефлексы орального автоматизма. Отмечается диспросодия: речь тихая, монотонная, интонационно не окрашена. Парезов нет. Сухожильные рефлексы несколько повышены, D=S. Патологические пирамидные симптомы отсутствуют. Мышечный тонус умеренно повышен по пластическому типу в конечностях и аксиальной мускулатуре. Отмечаются гипомимия и гипокинезия. В пробе Ромберга устойчива, но выявляется умеренно выраженное нарушение постуральных рефлексов. Походка: замедлена, шаг укорочен, повороты затруднены, шарканье, ахейрокинез с обеих сторон, пропульсии. Тремора нет. Нарушений чувствительности, тазовых и мозжечковых расстройств не выявляется. Ортостатической гипотензии нет.
Нейропсихологическое исследование: КШОПС – 23 балла. В пробе на серийный счет смогла выполнить только первое действие, не вспомнила два слова из трех, неправильно перерисовала пятиугольники. Выраженные трудности при рисовании часов, перерисовывании сложных геометрических фигур. Все пробы делает в замедленном темпе, часто отвлекается и быстро устает.
МРТ головного мозга: диффузный атрофический процесс с акцентом в теменно-затылочных отделах, выраженное расширение задних рогов боковых желудочков с двух сторон. Умеренный перивентрикулярный лейкоареоз.
Клинический случай №3. Пациент Г., 65 лет, по профессии – дипломат. Всегда вел активный интеллектуальный образ жизни, знает несколько европейских языков, длительное время жил за границей. Увлекался поэзией, сочинял стихи, имеет два опубликованных стихотворных сборника. Обратился с жалобой на ухудшение памяти на текущие события, трудности подбора слов в разговоре. Из-за указанных трудностей вынужден был оставить работу. В то же время дома пациент вполне адаптирован, себя обслуживает, участвует в ведении домашнего хозяйства, ходит в ближайший магазин.
Из анамнеза жизни: всегда отличался хорошим здоровьем, ничем не болел, кроме ОРЗ. Курит по 10–15 сигарет в день в течение 40 лет, алкоголь употребляет в умеренных количествах. В семейном анамнезе обращает на себя внимание забывчивость у матери пациента, которая наблюдалась за 2 года до ее смерти; мать пациента скончалась в 74 года от инфаркта миокарда.
При осмотре: в сознании, контактен, правильно ориентирован в месте, но ошибается при назывании даты вследствие мнестических расстройств. Критика к своему дефекту частично сохранена: обеспокоен нарастающей забывчивостью, однако считает ее неизбежным следствием своего возраста. Супруга пациента отмечает плохое запоминание происходящих событий, в то время как память о событиях жизни в целом сохранна. Речь пациента беглая, развернутая, грамматически правильная, но бедная существительными, заметны вербальные парафазии. Оживлены рефлексы орального автоматизма. Двигательных, чувствительных, координаторных и тазовых нарушений нет.
При нейропсихологическом исследовании: КШОПС – 22 балла. Ошибки допустил при ориентировке во времени (не назвал число, день недели и год), серийном счете (93–7=84, 72–7 сосчитать не смог) и задании на память (не вспомнил ни одного слова). Выявляются также нарушения конструктивного праксиса, симптомы амнестической афазии.
МРТ головного мозга: признаки церебральной атрофии, наиболее выраженные в теменно-височных отделах.
Задание 2. Используя материалы лекций 9 и 10, проанализируйте особенности проведения общей когнитивной реабилитации с пациентами с когнитивными нарушениями, а также особенности работы с семьей таких пациентов. Сформулируйте рекомендации для родственников одного пациента из клинических случаев задания 1 (на выбор).
