Примерное содержание заявления (пример). Фото-картинка заявления.
Внешний вид как на образце, форма написания свободная.
С указанием необходимых данных и требований, в зависимости от ситуации.
Далее (после образца) написано, что указывают и прикладывают к заявлению.