Бланк передбачає дані про споживача, вибір послуги (газ, вода,…) введення показників, розрахунок за тарифами по кожному виду, розрахунок загальної суми до сплати. На бланку обов’язково мають бути вказані тарифи. Також передбачити введення реквізитів (номер картки,…) для сплати.